更新日平成24年4月13日

障がい者自立支援制度様式ダウンロード

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申請書	委任状・口座登録申込書
	介護給付・訓練等給付の請求関係　地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
H22.04.01 サービスコードを更新しました。

利用者向け

目的	帳票名	PDF形式	Excel形式	Word形式
介護給付費等を初めて受給しようとする方が使用します。	支給申請書世帯状況・収入申告書	有
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。	支給量変更申請書	有
受給者証をなくした場合に使用します。	受給者証再交付更申請書	有
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。	記載事項変更届	有
利用者負担上限管理の届出書です。	利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	有

※児童デイサービスの補助金は、平成22年10月利用分より廃止されます。
詳しくは、下のページをご覧ください。

帳票名	PDF形式	Word形式
補助金等交付申請書	有	有

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健康福祉部障がい福祉課
電話：0568-85-6186　ファックス：0568-84-5764
メールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。