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障がい福祉サービス等様式ダウンロード

更新日 平成25年10月30日ID番号 K3302

利用者の皆様向け 事業者の皆様向け
様 式
 申請書  委任状・口座登録申込書
 介護給付・訓練等給付の請求関係
 地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
H22.04.01 サービスコードを更新しました。
H24.04.01 サービスコードを更新しました。

利用者向け

申請書

目的 帳票名 PDF形式 Excel形式 Word形式
介護給付費等を初めて受給しようとする方が使用します。

支給申請書
世帯状況・収入申告書

   
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。  支給量変更申請書    
受給者証をなくした場合に使用します。  受給者証再交付更申請書    
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。  記載事項変更届    
利用者負担上限管理の届出書です。

 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書

   

事業者向け

委任状・口座登録申込書

帳票名 PDF形式 Excel形式
委任状(その1)
委任状(その2)
口座登録申込書
上限額管理結果票等  

介護給付・訓練等給付

帳票名 PDF形式 Excel形式
契約内容報告書
請求書・請求明細書
実績記録票
サービスコード
(H24.4.1~)
 
過誤申立書

地域生活支援事業

帳票名 PDF形式 Excel形式
契約内容報告書
請求書・請求明細書
実績記録票
サービスコード
(H25.10.1~)

ご利用になるには、Adobe社 Acrobat Reader 4.0以降のバージョンが必要です。Acrobat Reader をお持ちでない方は、Adobe社のホームページで無償配布されていますので、こちらから(Adobe社のホームページを新しいウィンドウで開きます)ダウンロードし、説明に従ってインストールしてください。

お問い合わせ先

健康福祉部 障がい福祉課
電話:0568-85-6186 ファクス:0568-84-5764
メールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。