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申請書ダウンロード

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更新日 平成23年12月2日

介護保険

資格
  PDF形式 その他の形式
1．被保険者証等再交付申請書 - Word形式Word形式（40.0KB）
2．被保険者資格喪失届書 - Word形式Word形式（39.5KB）
3．介護保険被保険者証送付申請書（住所地以外） - Word形式Word形式（45.5KB）
4．被保険者証受領委任状 PDF形式PDF形式（110.2KB） -
認定
  PDF形式 その他の形式
1．要介護認定・要支援認定申請書 PDF形式PDF形式（144.0KB） -
2．障害者控除対象者認定申請書 PDF形式PDF形式（68.3KB） -
3．おむつ代に係る医療費控除 PDF形式PDF形式（84.6KB） -
4・おむつ使用証明書 PDF形式PDF形式（52.4KB） -
5．介護保険要介護等認定個人情報開示申出書（認定調査票・主治医意見所用） - Word形式Word形式（42.5KB）
6．介護保険要介護等認定個人情報開示申出書（一次判定結果・介護認定審査会議事録用） - Word形式Word形式（42.5KB）
7．春日井市認定調査票（特記事項） - Excel形式Excel形式（86.5KB）
給付
  PDF形式 その他の形式
1．指定居宅介護（指定介護予防）支援依頼（変更）届書 - Excel形式Excel形式（55.0KB）
2．居宅介護・地域密着型介護・介護予防・地域密着型介護予防サービス費支給申請書 - Word形式Word形式（45.5KB）
3．居宅介護・介護予防サービス計画費支給申請書 - Word形式Word形式（43.5KB）
4．高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書 - Word形式Word形式（51.0KB）
5．高額介護・高額介護予防サービス費支給金融機関変更届 - Word形式Word形式（35.0KB）
6．誓約書（高額介護サービス費） - Word形式Word形式（27.5KB）
7．負担限度額認定申請書 - Word形式Word形式（39.0KB）
8．居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書
　　（PDF形式は申請方法、Word形式は申請書）		 PDF形式PDF形式（114.4KB） Word形式Word形式（56.0KB）
9．居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書
　　（PDF形式は申請方法、Word形式は申請書）		 PDF形式PDF形式（110.2KB） Word形式Word形式（49.0KB）
10．住宅改修理由書
　　（PDF形式は記入例）		 PDF形式PDF形式（111.4KB） Word形式Word形式（97.5KB）
11．住宅改修承諾書 - Word形式Word形式（25.5KB）
12．福祉用具購入費等受領委任払い取扱い事業者登録届出書 - Word形式Word形式（50.0KB）
13．誓約書（福祉用具購入） PDF形式PDF形式（89.5KB） -
14．誓約書（住宅改修） PDF形式PDF形式（94.8KB） -
15．福祉用具購入費等の支給に係る受領委任払い承認申請書 - Word形式Word形式（41.0KB）
16．軽度者に係る福祉用具貸与確認申請書 - Excel形式Excel形式（31.0KB）
指定
  PDF形式 その他の形式
1．指定申請書
　　（第33号様式）		 - Excel形式Excel形式（37.0KB）
2．指定更新申請書
　　（第34号様式）		 - Excel形式Excel形式（36.5KB）
3．変更届出書
　　（第35号様式）		 - Excel形式Excel形式（28.5KB）
4．事業　廃止・休止・再開　届出書
　　（第36号様式）		 - Excel形式Excel形式（29.5KB）
5．指定辞退届出書
　　（第37号様式）		 - Excel形式Excel形式（27.5KB）
6．指定夜間対応型訪問介護事業者の指定に係る記載事項
　　（別紙1）		 - Excel形式Excel形式（28.5KB）
7．指定認知症対応型通所介護事業者の指定に係る記載事項
　　（別紙2）		 - Excel形式Excel形式（29.0KB）
8．指定小規模多機能型居宅介護事業者の指定に係る記載事項
　　（別紙3）		 - Excel形式Excel形式（37.0KB）
9．指定認知症対応型共同生活介護事業者の指定に係る記載事項
　　（別紙4）		 - Excel形式Excel形式（35.0KB）
10．指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項
　　（別紙5）		 - Excel形式Excel形式（31.0KB）
11．指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
　　（別紙6）		 - Excel形式Excel形式（35.0KB）
12．指定介護予防支援事業所指定に係る記載事項
　　（別紙7）		 - Excel形式Excel形式（26.0KB）
13．欠格事由に該当していない旨の誓約書
　　（別紙20）		 - Word形式Word形式（40.0KB）
14．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
　　（別紙10）		 - Excel形式Excel形式（30.0KB）
15．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
　　（別紙11）		 - Excel形式Excel形式（107.0KB）
16．認知症対応型通所介護各種加算体制届出書
　　（別紙12）		 - Excel形式Excel形式（68.0KB）
17．小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書
　　（別紙13）		 - Excel形式Excel形式（76.5KB）
18．認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書
　　（別紙14）		 - Excel形式Excel形式（87.5KB）
19．地域密着型介護老人福祉施設各種加算体制届出書
　　（別紙15）		 - Excel形式Excel形式（120.5KB）
20．介護給付費の割引に係る割引率の設定について
　　（別紙A）		 - Excel形式Excel形式（24.0KB）
21．経歴書
　　（参考様式1）		 - Word形式Word形式（38.5KB）
22．設備・備品等一覧表
　　（参考様式2）		 - Word形式Word形式（26.0KB）
23．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　（参考様式3）		 - Word形式Word形式（25.0KB）
24．当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
　　（参考様式4）		 - Word形式Word形式（29.5KB）
25．運営推進会議の構成員
　　（参考様式5）		 - Word形式Word形式（29.0KB）
その他
  PDF形式 その他の形式
1．春日井市介護保険情報インターネット検索システム登録申請書 - Word形式Word形式（33.5KB）

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お問い合わせ先

健康福祉部介護保険課　電話：0568-85-6182
メールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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