障がい福祉サービス等様式ダウンロード

ページID 1002173 更新日 令和1年5月1日

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利用者の皆様向け

事業者の皆様向け 様式

 申請書  委任状・口座登録申込書
 介護給付・訓練等給付の請求関係
 地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
H22.04.01 サービスコードを更新しました。
H24.04.01 サービスコードを更新しました。

利用者向け

申請書

目的 帳票名 PDF
形式
Excel
形式
Word
形式
介護給付費等を初めて受給しようとする場合に使用します。 支給申請書
世帯状況・収入申告書

   
計画相談支援等を利用する場合に使用します。 計画相談支援給付費支給申請書
計画相談支援・障がい児相談支援
依頼(変更)届出書

   
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。 支給量変更申請書

   
受給者証をなくした場合に使用します。 受給者証再交付申請書

   
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。 記載事項変更届

   
利用者負担上限管理の届出書です。 利用者負担上限額管理事務
依頼(変更)届出書

   

事業者向け

委任状・口座登録申込書

帳票名

PDF形式

Excel形式

委任状(その1)

委任状(その2)

口座登録申込書

上限額管理結果票等

 

介護給付・訓練等給付

帳票名

PDF形式

Excel形式

契約内容報告書

過誤申立書

地域生活支援事業

帳票名

PDF形式

Excel形式

契約内容報告書

サービスコード
(H26.10.1~)

 

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 障がい福祉課

電話:0568-85-6186 ファクス:0568-84-5764
健康福祉部 障がい福祉課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。