「介護保険・高齢福祉」分野

ページID 1009669 更新日 令和1年7月23日

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 必要な様式を下記から選択し、ダウンロードしてください。

※パソコン等自筆以外の方法で記載した場合、申請者欄に申請者の捺印が必要となります。

資格
1.介護保険被保険者証等再交付申請書
2.介護保険被保険者資格喪失届書
3.介護保険被保険者証送付申請書(住所地以外) -
4.委任状(介護保険被保険者証受領用) -
認定
1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規) -
2.介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(更新) -
3.介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(区分変更) -
4.介護保険要介護認定・要支援認定申請書(記載例) -
5.障害者控除対象者認定申請書 -
6.「おむつ代の医療費控除証明に係る主治医意見書の内容確認書」交付申請書 -
7・おむつ使用証明書(医師証明用) -
8.介護保険要介護等認定個人情報提供申出書(認定調査票・主治医意見書用) -
9.介護保険要介護等認定個人情報提供申出書(一次判定結果・介護認定審査会議事録用) -
10.春日井市認定調査票(特記事項) -
11.介護保険主治医意見書作成料請求書 -
給付
1.介護保険指定居宅介護・指定介護予防支援依頼(変更)届書
2.介護保険居宅介護・地域密着型介護・介護予防・地域密着型介護予防サービス費支給申請書
3.介護保険居宅介護・介護予防サービス計画費支給申請書
4.介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
5.介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給金融機関変更届
6.誓約書(介護保険高額介護・高額介護予防サービス費)
7.介護保険負担限度額認定申請書・同意書
8.介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書
9.介護保険住宅改修の手引き -
10.介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給(兼事前)申請書
11.住宅改修理由書
  (PDF形式は記入例)
12.住宅改修見積書
13.住宅改修内訳書
14.住宅改修承諾書
15.完了確認書
16.福祉用具購入費等の支給に係る委任状
17.居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請取り下げ申出書 -
18.福祉用具購入費等受領委任払い取扱事業者登録届出書・登録事項変更届出書・ 登録廃止・休止・再開届出書
   
19.誓約書(福祉用具購入費等受領委任払い)
20.軽度者に係る福祉用具貸与届出書 -
21.介護保険給付実績閲覧等申請書
22.委任状(負担割合証受領用)
23.介護保険関係書類送付先変更届
生活支援
配食サービス利用助成申請書
配食サービス利用申込書
高齢者健康診断書料助成申請書
日常生活用具給付申請書(電磁調理器・電子調理器・自動消火器)
日常生活用具給付申請書(火災警報器)
高齢者寝具乾燥及び寝具交換事業利用申請書
緊急通報システム設置申請書
高齢者賃貸住宅住み替え助成金交付申請書等
高齢者訪問入浴サービス登録申込書
高齢者友愛電話訪問事業利用申請書
各種手当
介護福祉特別給付金支給申請書
介護福祉特別給付金受給者支払金融機関変更届
その他
1.春日井市介護保険情報インターネット検索システム登録申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護・高齢福祉課

電話:0568-85-6182
健康福祉部 介護・高齢福祉課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。