障がい福祉サービス等様式ダウンロード

利用者の皆様向け	事業者の皆様向け　様式
申請書	委任状・口座登録申込書 介護給付・訓練等給付の請求関係 地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
平成22年4月1日 サービスコードを更新しました。
平成24年4月1日 サービスコードを更新しました。

利用者向け

申請書

目的	帳票名	PDF 形式	Excel 形式	Word 形式
介護給付費等を初めて受給しようとする場合に使用します。	支給申請書 世帯状況・収入申告書	有
計画相談支援等を利用する場合に使用します。	計画相談支援給付費支給申請書 計画相談支援・障がい児相談支援 依頼(変更)届出書	有
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。	支給量変更申請書	有
受給者証をなくした場合に使用します。	受給者証再交付申請書	有
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。	記載事項変更届	有
利用者負担上限管理の届出書です。	利用者負担上限額管理事務 依頼(変更)届出書	有

• 支給申請書 （PDF 19.1KB）
• 世帯状況・収入申告書 （PDF 9.4KB）
• 計画相談支援給付費支給申請書 （PDF 81.2KB）
• 障がい児計画相談支援給付費支給申請書 （PDF 54.9KB）
• 計画相談支援・障がい児相談支援(変更)届出書 （PDF 63.3KB）
• 記載事項変更届 （PDF 85.1KB）
• 障がい福祉サービス受給者証再交付申請書 （PDF 74.0KB）
• 障がい児通所支援受給者証再交付申請書 （PDF 72.1KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 （PDF 122.9KB）

事業者向け

委任状・口座登録申込書

帳票名	PDF形式	Excel形式
委任状(その1)	有	有
委任状(その2)	有	有
口座登録申込書	有	有
上限額管理結果票等		有

• 委任状(その1) （PDF 131.4KB）
• 委任状(その1) （Excel 37.5KB）
• 委任状(その2) （PDF 154.8KB）
• 委任状(その2) （Excel 38.5KB）
• 口座登録申込書 （PDF 287.9KB）
• 口座登録申込書 （Excel 72.5KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 （Excel 37.0KB）
• 上限額管理結果票等(障がい福祉サービス) （Excel 76.5KB）
• 上限額管理結果票等(障がい児通所支援) （Excel 76.5KB）
• 上限額管理結果票等(地域生活支援サービス) （Excel 76.5KB）

介護給付・訓練等給付

帳票名	PDF形式	Excel形式
契約内容報告書	有	有
過誤申立書	有	有

• 契約内容報告書(障がい福祉サービス) （PDF 73.4KB）
• 契約内容報告書(障がい福祉サービス) （Excel 18.8KB）
• 契約内容報告書(障がい児通所支援) （PDF 73.1KB）
• 契約内容報告書(障がい児通所支援) （Excel 18.7KB）
• 過誤申立書(障がい福祉サービス) （PDF 185.7KB）
• 過誤申立書(障がい福祉サービス) （Excel 72.5KB）
• 過誤申立書(障がい児通所支援) （PDF 172.4KB）
• 過誤申立書(障がい児通所支援) （Excel 73.0KB）

地域生活支援事業

帳票名	PDF形式	Excel形式
契約内容報告書	有	有
サービスコード (R2.4.1～)	有

• 契約内容報告書(地域生活支援事業) （PDF 79.5KB）
• 契約内容報告書(地域生活支援事業) （Excel 19.5KB）
• サービスコード(R2.4.1～) （PDF 118.9KB）
• 地域生活支援サービス事業者の指定について
• 地域生活支援サービス請求方法について