個人情報開示請求書

• 個人情報開示請求書 （PDF 78.3KB）
• 個人情報開示請求書 （Word 20.7KB）
• 記入例 （PDF 101.0KB）

内容及び注意事項

市が保有している自分の個人情報(公文書に記録されているものに限ります。)を閲覧したいとき又は写しがほしいときに請求していただくものです。
次の方が請求できます。

1. 個人情報の本人
2. 未成年者又は成年被後見人の法定代理人、本人の委任による代理人
3. 死者の配偶者、子、父母などの遺族の方

手続方法等

請求書に住所、氏名、個人情報が記録されている公文書の内容などを記入して情報コーナーの窓口に提出してください。
印鑑は、不要です。
請求する場合は、本人であることを証明する書類が必要になりますので、名前、住所、生年月日の入った次の書類を用意してください。

1. 運転免許証
2. パスポート
3. 各種健康保険証
4. 国民年金手帳など

※　法定代理人、本人の委任による代理人、遺族の方が請求する場合は、上記の書類のほか、個人情報の本人との関係を明らかにする戸籍謄本、登記事項証明書、委任状などが必要になります。
※　郵送又は電子申請による請求を希望される場合は、事前に市にご連絡(0568-85-6129)ください。

手数料

請求に係る手数料は、無料です。ただし、個人情報の写しの交付等を受ける場合には、写しの作成などに要する費用は実費負担になります。(コピー代　1枚10円)

受付窓口

市役所2階　情報コーナー

受付時間

平日(月曜日～金曜日)　午前8時30分～午後5時
※　日曜日、土曜日、祝日、年末年始は利用できません。