障がい福祉サービス等様式ダウンロード

事業所の皆さまへお知らせ

障がい福祉サービス等の申請につきまして、適正な事務処理のため、申請期限の遵守をお願いします。
皆さまのご理解とご協力をお願いします。

計画相談支援事業所・障がい児相談支援事業所、障がい福祉サービス等事業所の方へ

• 【計画相談支援事業所・障がい児相談支援事業所　様】障がい福祉サービス等に係る申請手続きについて （PDF 105.2KB）
• 【障がい福祉サービス等事業所　様】障がい福祉サービス等に係る申請手続きについて （PDF 101.1KB）
• Q&A （PDF 77.5KB）

居宅介護支援事業所・地域包括支援センターの方へ

• 【居宅介護支援事業所・地域包括支援センター　様】障がい福祉サービス等に係る申請手続きについて （PDF 106.2KB）
• Q&A （PDF 67.9KB）

利用者の方向け

申請書

目的	帳票名	PDF 形式	Excel 形式	Word 形式
障がい福祉サービス等を初めて利用する場合や決定支給量を変更する場合に使用します。	障がい福祉サービス等支給申請書　　　　　　　　　　　　 世帯状況・収入申告書	有
計画相談支援等を利用する場合に使用します。	計画相談支援給付費支給申請書 計画相談支援・障がい児相談支援 依頼(変更)届出書	有
受給者証をなくした場合に使用します。	受給者証再交付申請書	有
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。	記載事項変更届	有
利用者負担上限管理の届出書です。	利用者負担上限額管理事務 依頼(変更)届出書	有

• 障がい福祉サービス等支給申請書 （PDF 18.6KB）
• 世帯状況・収入申告書 （PDF 9.4KB）
• 計画相談支援給付費支給申請書 （PDF 81.2KB）
• 障がい児計画相談支援給付費支給申請書 （PDF 54.9KB）
• 計画相談支援・障がい児相談支援(変更)届出書 （PDF 63.3KB）
• 記載事項変更届 （PDF 85.1KB）
• 障がい福祉サービス受給者証再交付申請書 （PDF 74.0KB）
• 障がい児通所支援受給者証再交付申請書 （PDF 72.1KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 （PDF 124.2KB）

事業者の方向け

委任状・口座登録申込書

帳票名	PDF形式	Excel形式
委任状(その1)	有	有
委任状(その2)	有	有
口座登録申込書	有	有
上限額管理結果票等		有

• 委任状(その1) （PDF 131.4KB）
• 委任状(その1) （Excel 37.5KB）
• 委任状(その2) （PDF 154.8KB）
• 委任状(その2) （Excel 38.5KB）
• 口座登録申込書 （PDF 287.9KB）
• 口座登録申込書 （Excel 72.5KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 （PDF 124.2KB）
• 上限額管理結果票等(障がい福祉サービス) （Excel 76.5KB）
• 上限額管理結果票等(複数児童用) （Excel 112.0KB）
• 上限額管理結果票等(障がい児通所支援) （Excel 76.5KB）
• 上限額管理結果票等(地域生活支援サービス) （Excel 76.5KB）

介護給付・訓練等給付

請求関係(過誤申立)

帳票名	PDF形式	Excel形式
過誤申立書	有	有

• 過誤申立書(障がい福祉サービス) （PDF 185.7KB）
• 過誤申立書(障がい福祉サービス) （Excel 72.5KB）
• 過誤申立書(障がい児通所支援) （PDF 172.4KB）
• 過誤申立書(障がい児通所支援) （Excel 73.0KB）

サービス申請関係

帳票名		PDF形式	Word形式
標準利用期間延長理由書		有	有
復職支援確認書	企業様用	有	有
	医療機関様用	有	有
	相談支援事業所様用	有	有
一般就労者の就労系福祉サービス等利用確認書		有	有

• 標準利用期間延長理由書 （PDF 145.1KB）
• 標準利用期間延長理由書 （Word 18.8KB）
• 復職支援確認書(企業様用) （PDF 42.8KB）
• 復職支援確認書(企業様用) （Word 15.1KB）
• 復職支援確認書(医療機関様用) （PDF 43.0KB）
• 復職支援確認書(医療機関様用) （Word 15.1KB）
• 復職支援確認書(相談支援事業所様用) （PDF 49.1KB）
• 復職支援確認書(相談支援事業所様用) （Word 15.2KB）
• 一般就労者の就労系福祉サービス等利用に係る確認書 （PDF 61.6KB）
• 一般就労者の就労系福祉サービス等利用に係る確認書 （Word 17.2KB）

受給者証関係

帳票名		PDF形式	Excel形式
受給者証事業所記入欄	障害児通所支援	有	有
	障害福祉サービス	有	有
	地域生活支援事業	有	有

• 障害児通所支援受給者証事業所記入欄 （PDF 186.1KB）
• 障害児通所支援受給者証事業所記入欄 （Excel 50.0KB）
• 障害福祉サービス受給者証事業所記入欄 （PDF 229.1KB）
• 障害福祉サービス受給者証事業所記入欄 （Excel 78.0KB）
• 地域生活支援事業受給者証事業所記入欄 （PDF 161.2KB）
• 地域生活支援事業受給者事業所記入欄 （Excel 47.0KB）

※短辺綴じ、両面印刷で出力してください。

地域生活支援事業

帳票名	PDF形式	Excel形式
契約内容報告書	有	有
サービスコード (R4.4.1～)	有

• 契約内容報告書(地域生活支援事業) （PDF 79.5KB）
• 契約内容報告書(地域生活支援事業) （Excel 19.5KB）
• サービスコード(R4.4.1～) （PDF 117.9KB）
• 地域生活支援サービス事業者の指定について
• 地域生活支援サービス請求方法について