障がい福祉サービス等様式ダウンロード

ページID　1002173 更新日　令和6年10月4日

印刷大きな文字で印刷

利用者の皆様向け

事業者の皆様向け　様式
　申請書
  • 委任状・口座登録申込書
  • 介護給付・訓練等給付の請求関係
    地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
平成22年4月1日 サービスコードを更新しました。
平成24年4月1日 サービスコードを更新しました。

利用者向け

申請書

目的 帳票名 PDF
形式		 Excel
形式		 Word
形式
介護給付費等を初めて受給しようとする場合に使用します。 支給申請書
世帯状況・収入申告書

有

 　 　
計画相談支援等を利用する場合に使用します。 計画相談支援給付費支給申請書
計画相談支援・障がい児相談支援
依頼(変更)届出書

有

 　 　
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。 支給量変更申請書

有

 　 　
受給者証をなくした場合に使用します。 受給者証再交付申請書

有

 　 　
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。 記載事項変更届

有

 　 　
利用者負担上限管理の届出書です。 利用者負担上限額管理事務
依頼(変更)届出書

有

 　 　

事業者向け

委任状・口座登録申込書

帳票名

PDF形式

Excel形式
委任状(その1)

有

有
委任状(その2)

有

有
口座登録申込書

有

有
上限額管理結果票等

 

有

介護給付・訓練等給付

契約・請求関係

帳票名

PDF形式

Excel形式
契約内容報告書

有

有
過誤申立書

有

有

サービス申請関係

帳票名 PDF形式 Word形式
標準利用期間延長理由書

有

有

復職支援確認書

 企業様用

有

有
医療機関様用

有

有
相談支援事業所様用

有

有

地域生活支援事業

帳票名

PDF形式

Excel形式
契約内容報告書

有

有
サービスコード
(R2.4.1～)

有

 

関連情報

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部　障がい福祉課

電話：0568-85-6186　ファクス：0568-84-5764
健康福祉部　障がい福祉課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。