介護事業者向け申請書・届出書等ダウンロード
申請書・届出書・各種様式等
申請書等につきましては、国から示される基準・解釈通知等により一部内容を変更することがあります。必要に応じて最新のものをダウンロードしていただきますようお願いします。
1 指定・更新申請 提出書類確認一覧表
| 地域密着型サービス |
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| 居宅介護支援・介護予防支援 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業 |
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1-1 指定・更新申請書等(地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援)
| 指定申請書(別紙様式第二号(一)) |
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| 指定更新申請書(別紙様式第二号(二)) |
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| 指定等に係る記載事項(付表第二号(一)から(十二)) |
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| 標準様式(一から七) |
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| 参考様式(1から15) |
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1-2 指定・更新申請書等(介護予防・日常生活支援総合事業)
| 指定申請書(別紙様式第三号(四)) |
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| 指定更新申請書(別紙様式第三号(五)) |
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| 指定等に係る記載事項(付表第三号(一)・(二)) |
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| 標準様式(一から五) |
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| 参考様式(1から15) |
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2 変更・休止・再開・廃止・指定辞退の届出 提出書類確認一覧表
| 地域密着型サービス |
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| 居宅介護支援・介護予防支援 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業 |
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2-1 変更・休止・再開・廃止・指定辞退の届出書等(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)
| 廃止・休止届出書(別紙様式第二号(三)) |
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| 変更届出書(別紙様式第二号(四)) |
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| 再開届出書(別紙様式第二号(五)) |
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| 指定辞退届出書(別紙様式第二号(六)) |
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| 標準様式(一から七) |
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| 参考様式(1から15) |
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2-2 変更・休止・再開・廃止の届出書等(介護予防・日常生活支援総合事業)
| 変更届出書(別紙様式第三号(一)) |
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| 再開届出書(別紙様式第三号(二)) |
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| 廃止・休止届出書(別紙様式第三号(三)) |
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| 標準様式(一から五) |
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| 参考様式(1から15) |
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3 加算に係る届出 添付書類一覧
| 地域密着型サービス |
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| 居宅介護支援 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業 |
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3－1 加算に係る届出書等(居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型(介護予防)サービス)
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3－2) |
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| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1－1)(居宅介護支援) |
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| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1－2)(介護予防支援) |
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| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1－3)(地域密着型(介護予防)サービス) |
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| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護各種加算体制届出書 |
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| 地域密着型通所介護各種加算体制届出書 |
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| 認知症対応型通所介護各種加算体制届出書 |
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| 小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 |
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| 認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書 |
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| 地域密着型介護老人福祉施設各種加算体制届出書 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 |
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| 居宅介護支援各種加算体制届出書 |
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3-2 加算に係る届出書等(介護予防・日常生活支援総合事業)
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50) |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業第1号訪問事業各種加算体制届出書 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業第1号通所事業各種加算体制届出書 |
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4 業務管理体制
| 業務管理体制に係る届出書(第33号様式) |
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| 業務管理体制に係る変更届出書(第34号様式) |
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5 参考様式(上記参考様式(1から15)zipファイルの中身と同じもの)
| 経歴書(参考様式1) |
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| 介護・医療連携推進会議の構成員(参考様式2) |
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| 運営推進会議の構成員(参考様式3) |
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| 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要(参考様式4) |
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| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(参考様式5) |
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| 主要な場所の写真(参考様式6) |
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| 実務経験証明書(参考様式7) |
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| 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間等の概要(参考様式8) |
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| 併設する施設の概要(参考様式9) |
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| 運営規程新旧対照表(参考様式10) |
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| 休止・廃止の誓約書(参考様式11) |
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| 指定の辞退の誓約書(参考様式12) |
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| 協力医療機関に関する届出書(参考様式13) |
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| 居宅介護支援事業所の管理者確保のための計画書(参考様式14) |
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| 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(参考様式15) |
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